【评析】
本案是一起典型的保险合同纠纷案。
保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同是一种射幸性合同或曰机会性合同，是最大诚信合同。保险人向投保人收取保险费的多少取决于保险人对其承保的危险的正确估计或者判断。为了保护保险人正确确定危险以及控制危险之利益，并基于诚实信用原则，《保险法》特别规定了投保人的如实告知义务。《保险法》第17条关于保险人的说明义务和投保人的告知义务及违反告知义务的法律后果的规定表明，双方当事人的义务是法定义务而非约定义务，全面履行自己的义务是订立合法有效的保险合同的前提。可见《保险法》第17条更多地体现了保护保险人的合法权益。人寿保险和学生、幼儿平安保险条款的费率设计是以一定的年龄、健康状况以及所从事的职业为依据的，但在保险活动的实务中，如果是保额较低，则保险公司往往不验体、不去调查核实，只要求投保人在投保时如实告知保险人所询问的内容即可。
一、关于投保人方惠是否属于带病投保问题
所谓健康是指(人体)生理机能正常，没有缺陷和疾病。由此可见，身体健康是指人的身体(包括肢体和内部脏器等)的各方面生理机能正常，与人的正常生长相比较，没有缺陷和疾病。
中国人寿保险公司的《国寿学生、幼儿平安保险附加住院医疗保险》规定：在学校或者幼儿园注册，身体健康，能正常学习和生活的大、中、小学学生和幼儿，在参加国寿学生、幼儿平安保险的同时，可作为被保险人参加本保险。
本案中，方惠经郑州大学第一附属医院诊断，系“先天性两性畸形”，可见，方惠的疾病是属于先天性的，即方惠的身体先天性地存在着生理机能不正常的情况。虽然这种先天性的疾病在投保前不为方惠及其家人所认知，但是它是客观存在的，是不以人的意志为转移的客观事实。在该病没有彻底治愈前，方惠仍应属于非健康的人之列。此时投保，不符合《国寿学生、幼儿平安保险附加住院医疗保险》所规定的基本条件。因此，二审法院认为方惠属带病投保是符合客观实际的。
二、关于先天性疾病是否在免除保险公司责任的范围之内问题
中国人寿保险公司的《国寿学生、幼儿平安保险附加住院医疗保险》第四条“责任免除”中规定，因以下情形之一，造成被保险人支出医疗费用的本公司不给付保险金责任：1、主合同责任免除条款所列情形；2、被保险人健康护理等非治疗性行为；3、被保险人以家庭病床、挂床治疗等；4、被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；5、被保险人患性病、精神病、精神分裂症；6、被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复；7、被保险人首次参加本保险或者非及时续保、自本合同生效之日起90日内患疾病直至痊愈所支出的医疗费用；8、未经本公司同意的转院治疗。由此可见，中国人寿保险公司S市分公司拒绝赔付，依据的是该条款中的第6项规定，它是符合合同约定基本精神的。
三、 关于保险公司是否应承担赔偿责任问题
《保险法》第17条规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。可见，在保险合同中投保人的如实告知义务是相当重要的。
本案中，投保人方惠的疾病系投保后才发现的，而非投保人故意隐瞒，所以应属因过失而未履行如实告知义务的情形。根据《保险法》“投保人因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”及第四款“投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费”的规定，二审法院判决保险公司退还保险费是正确的。(作者单位：河南省商丘市梁园区人民法院)(中国法律资源网) |
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