辽宁开展派驻式医疗跟踪服务确保交强险平稳实施保险滚动新闻

辽宁开展派驻式医疗跟踪服务确保交强险平稳实施

2007年01月10日 11:25

    交强险制度实施后，如何解决抢救费用支付、垫付难问题，确保伤者得到及时有效的救治，减少不必要的医疗费用支出，降低保险机构的赔付压力，成为交强险顺利实施的重要问题。辽宁保监局在认真调查、深入研究的基础上，积极协调政府相关部门和保险机构，在辽阳市开展派驻式医疗跟踪服务试点工作，取得一定成效。

    一、基本情况

    (一)具体做法

    试点的主要思路：改变传统伤人案件的事后核赔模式，由派驻定点医院的医疗跟踪服务

    人员对伤者的治疗过程进行跟踪服务。事前审核医疗机构的用药标准和检查标准，减少不合理用药和治疗费用的产生；强化与医院的合作，解决支付或者垫付抢救费用的问题，保证交通事故中的伤者得到及时、有效的救治。

    试点的保障措施：一是当地各财产保险机构签署共同协议书，由保险行业协会牵头成立试点工作领导小组，设立医疗跟踪服务管理办公室，并制定相关规范性制度和文件；二是由保险行业协会与当地卫生局、交警部门进行沟通，取得这两个部门的重视和支持，为试点创造良好的运行环境；三是选择当地医疗服务水平较高的医院为定点医院并签订合作协议；四是选聘具有丰富医疗经验的医师担任派驻定点医院的医疗跟踪服务人员，并由医院提供专用办公室、专用救护车及连接到医用网络的微机系统；五是医院向医疗跟踪服务管理办公室缴纳一定数额的保证金，用于处罚医院的违约行为，保证协议的执行。

    试点的操作流程：各财险公司在受理出险报案后，第一时间通知派驻定点医院的医疗跟踪服务人员，医疗跟踪服务人员接到伤者信息后，及时与医院的主治医生就伤者的病情、治疗方案、用药、护理级别等进行沟通和事前审核，并通过医用电脑网络系统及时了解伤者的恢复和治疗情况。同时，由医疗跟踪服务人员建立跟踪服务档案，在伤者治愈出院后，将档案交相关保险机构，作为确定赔付金额的依据。

    (二)初步成效

    该试点于9月6日正式运行。截至10月末，共对497位保险住院伤患者进行了医疗跟踪服务，现已出院256人。其中，9月份出院的交通事故伤患者人均日费用为234.32元，平均住院天数为29.43天；10月份则分别为216.96元、22.8天，比9月份出现不同程度的下降。

    通过派驻式医疗服务试点工作，还解决了在日常医疗服务中出现的一些问题。例如：医生诊断与实际伤病情不符问题；护理级别过高问题；重复检查问题；不合理用药、用贵药、用回扣药问题；不合理收费问题；伤患者伤愈不出院的“泡床”、“挂床”问题；二次治疗问题；伤患者弄虚作假问题等。截止10月末，通过与定点医院联合查房的方式，劝说挂床和已治愈患者出院45人。

    二、重要意义

    一是促进保险公司提高服务质量和水平。派驻的医疗跟踪服务人员实行标准化管理，提供全程服务，使伤者及被保险人充分感受到了保险机构的优质服务。同时，通过加强与定点医院的合作，减少了医院对于交通事故伤者抢救费用负担的顾虑，简化了支付、垫付的相关手续，大大缩短了事后核赔环节的时间，提高了保险机构的赔付效率。

    二是事前干预和监督，降低了赔付金额。由派驻的医疗跟踪服务人员加强对医疗费用的事前审核，并以医疗跟踪服务档案的形式对伤者的治疗全过程进行记录，为保险机构提供了详实的赔付数据。同时，能够及时从伤者、护理人员、医生三个方面进行跟踪了解，动态掌握伤者的恢复、护理情况和医生的用药情况，避免了信息不对称造成的不必要的医疗费用支出，有效解决了赔付支出中因挂床、压床等行为导致的医疗费用虚高问题，降低了案件赔付金额。

    三是保障当事人利益，实现多方认可和共赢。从试点的实际运行情况来看，有效避免了保险理赔过程中各方矛盾的产生和激化，使被保险人利益得到充分保障、伤者得到及时治疗、保险机构赔付支出下降、定点医院有了稳定的业务来源、降低了交警部门事故处理难度，得到了各方的支持和赞同。在充分保障各方利益的基础上，实现了多赢的目标。

来源：金融界

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