拒赔的背后 车祸住院59天 系“患者要求”？

　　去年11月，湖州安吉的朱大伯出车祸住院，因为买过两份保险，他认为可以拿到两笔住院津贴，但都被保险公司拒赔了。

　　“（记者：你这保险有年头了，保单都这么旧了啊）嗯嗯是。（什么时候买的）这些是一几年时买的吧，大概是2014年。都是保险公司工作人员、客户经理推销的，说产品怎么样好，怎么样好。”朱大伯说。

　　记者核对了一下，2014年2月和10月，朱大伯分别在信泰人寿保险股份有限公司，和中国人民人寿保险股份有限公司投保，两份保险合计缴纳了61160元保费，都约定如果朱大伯在30年内发生意外伤害住院，住院期间可以获得住院津贴。

　　“2023年11月30号，我自己是骑电瓶车，这是我的主责。（被轿车撞了吗，伤到哪里）对，私家轿车，当时我浑身痛的不得了，本身我这里就是有骨折的。（2023年）8月份也发生过一次事故，骨折了8根肋骨，刚刚治愈好两个月。”朱大伯告诉记者。

　　朱大伯的病历显示，去年11月30号下午两点半左右，住进湖州安吉县中医院，今年1月28号出院，实际住院59天。他认为，按照每家保险公司每天赔偿200元住院津贴来算，自己应该获得23600元的住院津贴，这笔钱刚好可以覆盖住院的治疗费，以及赔偿修车等经济损失。

　　“经济影响很大呀，断了经济收入嘛，我拿着这个医疗津贴保单，就向他们（保险公司）索赔，他们说我这个没必要去住院治疗，两个保险公司都这样说，说肩膀伤了，看看门诊就好了。看门诊的话始终是看不好的，看门诊不行，一定要住院。”朱大伯说。

　　朱大伯的入院诊断为创伤病、气滞血瘀，胸壁挫伤，右多发肋骨骨折（陈旧性）。住院期间的磁共振成像诊断报告和出院诊断，又增加了右冈上肌肌腱损伤、右肩关节少量积液等内容，朱大伯说，他是在医生要求下住的院。

　　“本来是要动手术开刀的。（你没问保险公司吗）都是医生说了算，我自己一个病人到医院里去，不是要以医院的要求来嘛。（他们怎么回复你呢）他就是无理要求，就说上面通不过，就是这样的。（没有理由）对，没有理由，就讲我这个不合他的规则。”朱大伯告诉记者。

　　朱大伯先找的人保寿险湖州市中心支公司，工作人员表示，负责对接的理赔事宜的经理不在，打电话汇报了情况。

　　人保寿险湖州市中心支公司工作人员回应称，“当初治疗的话，都是一些理疗类的，然后总公司决定是拒赔的，然后我们就拒掉了。（朱大伯：你看哪一条是理疗的，都是正规在敷中药，我这病历上没有理疗）他写的都是那种消肿消炎。（朱大伯：那不消肿消炎我怎么好啊。记者：是不是肩膀有积液）这都属于康复那边的。”

　　朱大伯表示，不接受这样的说法，希望工作人员在病历和治疗用药前，在清单上指出哪些内容属于保险条款中的一般理疗。

　　“你看这个保单也不止我们一家公司的，对吧。（朱大伯：你管别人家干嘛，怎么一般理疗，在哪里，我哪里算不符合要求）住院的话，都给你看了吗，看没看那个出院小结。（朱大伯：对啊，那些都在这里啊）你给他圈一下。” 人保寿险湖州市中心支公司工作人员说。

　　工作人员指出，朱大伯的入院记录上现病史一栏上结尾处，一位刘医生记录了“患者要求住院治疗”，而朱大伯此前说，他是在医生要求下住的院。

　　“这个是他以前的文本模板，没改掉，喏，我这一张证明，我在医院里，我去问医生，医生很愤怒，他说哪有这种保险公司啊。”朱大伯说。

　　为了证明自己的说法，朱大伯出具了一份疾病证明书，上面盖了医院的医疗业务专用章，还有住院科室的主任说明。

　　“我们实事求是的，医生才会给你开证明，的的确确是在医院里正规治疗的，你保险公司这样做有什么意义。我拿给一个负责人，她说她向上面申请，申请到现在她说，上面还是拒赔。”朱大伯告诉记者。

　　疾病证明书上写着：原住院证明中，“要求住院治疗”的描写系病历模板管床医生未及时发现修改。

　　现场，朱大伯联系了保险公司接受疾病证明书的对接人。“喏，她电话不接了。（是通话中断，挂掉了）”朱大伯说。

　　“刚刚我们请示过我们上面的，我们不接受采访。” 人保寿险湖州市中心支公司工作人员说。

　　朱大伯来到公司门外，拨打了人保客户服务热线。

　　“这里不允许拍摄的。（记者：这是你们门外的公共区域哦）对对。（对啊，我们也是咨询你们人保的相关的业务，你们的保户被拒了）对，是这样子的，我们今天客户经理下午去休息了啊。（我知道，所以我们再打你总公司的热线啊，要不然找谁呢，你们没有人对接我们了解情况）” 人保寿险湖州市中心支公司工作人员说。

　　“您好，非常抱歉，因为我们这边暂时核实不到，理赔的话都是由分公司这边负责的。留一个联系电话吧，我尽快把您反馈到相关处理人员。” 中国人民保险客服热线在电话中回应。

　　随后，朱大伯又来到另一家保险公司信泰人寿保险湖州中心支公司。

　　“我们这边是不能接受采访啊。（记者：可以啊，他就是客户）就是他可以跟我们的相关的理赔人员了解一下情况。（李大伯：我已经沟通过了）” 信泰人寿保险湖州中心支公司工作人员回应称。

　　朱大伯带来的疾病证明书里表示，朱大伯经骨科、康复科会诊，建议需继续住院保守治疗，且后续在医院接受重要外敷、内服等正规治疗。保险公司对于这份证明怎么看呢？

　　“你们在拍吗？（记者：对，这个你们看过没有）我们现在没有发言权的。（记者：我知道，我不采访你们，就是这个你们要不要看一下）他跟我们沟通过的。（朱大伯：你们的疑义，我到医院找主治 医生，都一一解答了，我都是通过合法正规手段治疗的。记者：你这边看过这个东西没有）……” 信泰人寿保险湖州中心支公司工作人员回应称。

　　这回朱大伯也只能再拨打保险公司的客服热线。信泰保险客服热线表示，“我们工作人员做出的拒赔的理由是，不合理进行治疗，所以做了拒付。（记者：这位朱先生他在医院开了相关的证明，有补充过来的材料）我们这边暂时看不到的，我这边先帮您反馈一下，让我们工作人员再去核实一下，这些都是由我们当地的理赔人员进行审核的，请问我们的理赔人员没有跟您联系吗？（朱大伯：跟我联系了，他们就说是你们总公司拒赔的）”

　　经过协调，信泰人寿保险湖州中心支公司的工作人员与朱大伯做了单独沟通。

　　“她说了她的权限不够，就是说她会向上面申请。（记者：什么时候给你答复呢）她说下周三，我说想周一，我现在就是想尽快地解决。”朱大伯告诉记者。

　　采访时，朱大伯也向浙江省保险消费着权益保护中心，以及国家金融管理总局12378热线进行了沟通。

　　浙江省保险消费者权益保护中心热线在电话中回应，“有两个保险都要支付住院津贴，好的，那我们这里先帮您登记，反馈过去处理。（记者：这个大概要多久会有相关的答复啊）我们这里要求七天之内联系您。”

　　就在打电话时，朱大伯还接到一个保险推销电话。“我们为部分优质客户准备了一份重疾保险……（记者：还有人给你推荐保险）对啊，这种莫名其妙的电话打来了。（记者：您是买了很多保险，还是正在关注保险）不是的，这个不知道，都是莫名其妙地打过来的。（这么下来你对保险的看法怎么样了）没有信任感了。（就因为两个津贴没有给你，其实钱也不多的）钱是不多，但这是在耍赖皮，懂吗？保险公司哪有这样的。”朱大伯告诉记者。

　　后来，朱大伯又来到国家金融监督管理总局湖州监管分局，对拒赔的两家保险公司进行了举报。

　　“她就是说她去调查，把我具体信息抄了一下。（记者：主管部门有没有要求，您住院是由医生来判定，还是由保险公司来判定的）主管部门没有说，就说知道了，她要经过一周的时间，再来答复。”朱大伯说。

　　究竟谁能认定朱大伯住院是不是必要的，记者只想到医生和保险公司这两个选项。信泰人寿保险公司给出了第三个选择。

　　信泰人寿保险浙江分公司工作人员回应称，“目前的话应该是暂时还是不能赔的，因为他这个的话，像公安机关出具的一些诊断说他那个伤势并没有那么，就是没有达到那种要住院的要求。（记者：公安机关出示的）嗯。（治病不应该是听医生吗，医生不是出具了他需要住院的吗）嗯，我不是运营条线的，但我们那里面的文字里面的话，就写的比较详细了。”

　　信泰人寿保险浙江分公司发来的情况说明表示，根据警方出具的道路交通事故认定书，核定被保险人受伤轻微，与住院时间存在较大差距。右冈上肌肌腱等相关治疗以膏药外敷为主，住院期间的检查治疗项目，大多与肌腱损伤无直接关系。

　　“公安认为不要住院的，那公安是医生吗？他们信泰还说下周三给我一个合理的答复，这个答案不是莫名其妙的答案嘛。这个回复让我怎么接受啊。”朱大伯告诉记者。

　　信泰人寿保险方面还强调，朱大伯在2021至2023年期间，先后三次因交通事故提出了理赔，前两次交通事故中，信泰人寿保险已累计赔付意外住院津贴保险金18800元，意外残疾保险金3万元。

　　人保寿险湖州市中心支公司方面也透露了一个情况。“他在我们这里已经第五次理赔了，前面已经赔过4次了。（记者：这4次是什么时候）具体反正也是比较特殊的客户，应该是。（朱大伯：你不撞人家，人家撞你，不全是我自己一不小心，又不是我拿生命说去骗这个保险公司的钱。记者：在上面写的交通事故也就三次嘛这两个保单都是有理赔的，怎么一个是五次，一个是三次呢。朱大伯：肯定是不对的嘛，我记得我也就三次呀）”

　　朱大伯说，之前两次交通事故，一次他是无责方，另一次是主责，受伤比较严重。他对两家保险公司扯出其他事故的做法，非常不满。

　　“这个跟这个有关系吗，这个交通事故难道说是我有意的吗？”朱大伯告诉记者。

　　中国人保寿险湖州支公司负责人回应称，“客户就说那他就要住着院，因为我们这边他有200块钱一天的住院津贴，另外一家保险公司那边也有一个津贴。（记者：所以你觉得他诈保了吗）也不是说诈保，因为确实是意外发生了。（朱大伯：保单上有哪一条说就赔一次或者两次的吗，我这个都是通过公安交通事故认定的，我是诈骗吗，我有这个拿生命去冒这个险吗）”

　　朱大伯认为，两家保险公司这一次拒赔，是因为自己之前理赔的次数和金额比较多，人保寿险湖州支公司这边否认了朱大伯的说法。

　　中国人保寿险湖州支公司负责人回应称，“如果是真正的赔付，是不是保费赔满了，这个不重要。（记者：他保额有没有赔够）保额是没有赔足的。（朱大伯：信泰保险之前是按照60元一天赔掉的，人保就是跟我协商说，天数多了一点，后来就是我们当地安吉的那个保险公司，跟总公司沟通了，后来是少了十多天吧）其实医生收治他的时候，医生也比较明确的，就是说他其实进行了检查，其实他没有太大问题就可以出院了，我们上面核赔的人员就是大概率判断这个非必要，就是非十分必要的，这个不是合理的住院。”

　　事情又回到了那个医生补开的疾病证明书，保险公司并不是医疗结构，他们怎么来判断住院是否必要和合理呢？对于记者的疑问，信泰人寿方面没有回复。

　　人保寿险福州分公司的负责人回应，他们的核赔人员对朱大伯的住院进行过深入调查。“他这一次开的证明，它也不是他的主治医生开的。（记者：但是有医院的公章啊）他这个是医疗专用章吗（对啊）他大病历里面就写着是他自己要求住院，这个是当时他的主治医生这么写的，后来我不知道这个证明后来是怎么来的。（朱大伯：证明上面说那个医生不是我的主治医生，要他们自己去医院调查好了，我觉得很搞笑，我都是归两个主任管的，给我开证明的权威比姓刘的医生还要大）”

　　朱大伯介绍，目前由科室主任何医生签名，医院盖章的疾病证明书，已经是他向保险公司提交的第二份证明材料。之前，他也找过当时的主治医生刘医生。

　　“开了（证明）我拿到湖州去，他说又是什么的，他们就是找茬，我就把这些他说的要求，我就跟医生说了，医生说这个东西都是合法合规的东西，也就是要求住院的那个模板，证明上面不都写的很清楚的嘛。”朱大伯告诉记者。

　　中国人保寿险湖州支公司负责人表示，“希望他报这些证明开过来，我们把钱赔给他，只不过核赔的权限不在我当地，其实我们后面说觉得他这个是非必要的。”

　　朱大伯住院的必要性，法律上一般怎么来进行认定。记者也咨询了律师。 “还是要根据他这个案卷，根据他这个病情，请第三方专家，或者鉴定机构对他进行一个必要性鉴定。” 律师认为，对于朱大伯住院是否有必要，主要应由保险公司方面举证。

　　对此，人保寿险福州支公司的负责人多次联系过记者，并一度约好了带着相关证据当面沟通。

　　“我今天可能就不过来了，我们这些资料也需要总公司报备一下，再给到您。（记者：好的，那我等您报备吧）” 人保寿险福州支公司的负责人回应。

　　人保方面后来反映，出于多方面考虑，暂时不便向记者出示相关调查资料。截至发稿，朱大伯已经跟两家保险公司约好，再去国家金融监督管理总局湖州监管分局协商调解。

　　“已经跟客户也联系了，到时候的话会到湖州保调委，会进行协商处理的。”信泰人寿保险浙江分公司工作人员表示。

　　“我们总公司是会跟客户进行协商，现在初步的意见是合理必要的，比如说意外发生了之后到医院里面去做检查，可能是确实是需要住院的，那么这个是可以协商的，但是就是天数的问题。（朱大伯：真的不行的话我还要走司法途径，维护我的权益，我是合法合规地住院的，）”中国人保寿险湖州支公司负责人表示。