《全链条支持创新药发展实施方案》通过 商业保险应如何“借东风”

　　7月5日召开的国务院常务会议审议通过了《全链条支持创新药发展实施方案》。会议指出，发展创新药关系医药产业发展，关系人民健康福祉。要全链条强化政策保障，统筹用好价格管理、医保支付、商业保险、药品配备使用、投融资等政策，优化审评审批和医疗机构考核机制，合力助推创新药突破发展。

　　国家药品监督管理局官网发布的《2023年度药品审评报告》显示，2023年批准上市的创新药有40种，其适应症涵盖了肿瘤、自身免疫等重大疾病，以及睡眠障碍、降低血脂等近年来社会需求增加的治疗领域。从2019年的12种到2023年的40种，五年来，我国累计批准上市创新药138种，呈现持续增长的良好势头。

　　然而，创新药经历重重关卡最终成功上市后，与患者之间仍然存在着一定距离。因为仅仅依靠基本医保来承担这些大额甚至巨额的药费是远远不够的。

　　“人口老龄化为医疗医药与保险产业带来了巨大的发展机遇和挑战。构建多元支付体系对于提高中国家庭的医疗健康保障至关重要。”上海镁信健康科技集团股份有限公司的创始人兼首席执行官张小栋对《金融时报》记者表示，中国生物医药技术的进步带来了众多先进医疗技术和创新器械的上市，而多元支付机制的建立对于解决先进医疗和创新药械的“最后一公里”问题至关重要。

　　在多元支付机制中，商业保险无疑是重要的组成部分。2023年7月，国家卫生健康委、发改委等部门联合发布《关于印发深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务的通知》指出，“发展商业医疗保险，重点覆盖基本医保不予支付的费用”，对商业健康险的覆盖内容提出明确要求。

　　多个一线城市也发布了相关政策。《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》提到，推动创新药械多元支付机制形成；《北京市支持创新医药高质量发展若干举措（2024年）》提到，努力拓展创新医药支付渠道；《广州医保支付创新医药发展若干措施》提出，拓展创新医药支付渠道。

　　事实上，在过去三年间，商业健康险对创新药支付实现了突出发展，尤其是惠民保和商业医疗险，对创新药的支付贡献较大。《中国商业健康险创新药支付白皮书（2024）》认为，上述结论体现在以下五个方面：一是覆盖变广，覆盖创新药品数量明显增加，惠民保累计覆盖550种药品、商业医疗险覆盖441种药品，分别较2020年提升6.5倍和2.4倍。二是受惠变广，2023年，77种疾病、43种疾病的患者分别从惠民保、商业医疗险中获得实际理赔，获赔疾病数量比2021年翻倍。三是贡献变大，支付比例明显提升，尤其对于肿瘤创新药，赔付金额占市场销售额的比例从2019年的约6%提升到2023年的约9%，而对于医保外产品和院外购买产品，支付比例更高。四是来源变多，随着惠民保和商业医疗险支出高速增长，商业健康险对创新药的支付来源更加多元化。2023年，惠民保支出约占20%、商业医疗险支出约占30%。五是支撑变强，18款药品的院外责任支付额超过1000万元，赔付额前25名的药品中，有12款药品的商保支付金额占其总销售额的10%以上。

　　不过，当前商业健康险对于创新药的支付能力仍然有较大提升空间：2023年，创新药市场规模约1400亿元，商业健康险对创新药的支付总额约74亿元，约占创新药市场规模的5.3%。其中，惠民保支付了约21%、医疗险支付了约30%、疾病险支付了约49%。

　　“多元支付机制不仅为创新药械的商业化提供了有效途径，促进中国生物医药产业发展，也进一步赋能了商业保险产品的创新，扩大了其覆盖范围。医保与商业保险的进一步联动，为构建一个更加完善的多层次医疗保障体系奠定了坚实的基础。”张小栋说。

　　南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来预计，《全链条支持创新药发展实施方案》将鼓励药企与保险公司进行密切合作，针对特殊疾病开发新特药专项医疗保险。同时，对各地惠民保发展也会带来积极促进作用。（记者 付秋实）