编者按：“全民医保”的梦想已成现实，而在一部分地区，通过尝试“政府主导+商保承办”的大病补充医疗保险制度，参保人员的保障程度正在逐步提高，治疗手段也愈益先进，切实改善了重特大病患者的“生命质量”。

    1月7日，本报记者在山西太原市中心医院采访过程中发现：源于太原市医保中心与中国人寿太原市分公司于2003年推出的城镇职工大病医疗补充保险，双方合作不仅提高了大病补充保险“封顶线”，还针对实际需求推出了扩大门诊报销慢性病种及新技术、取消肾透析费用总额限制等惠民措施，不仅大大减轻了个人负担，还进一步提高了大病患者的救治水平，使其“生命质量”明显提升。

    令记者感到意外的是，在中国这张全球最大医疗保障网的编织过程中，大病保险“太原模式”已经先行探路了整整10年，“商保承办人”10年来坚守其中，令太原市参保职工有别于全国其他城镇，早在10年前即享受到更好的大病医疗保障，成为独一无二的政企合作“十年样本”。

    时至今日，借助于新医改的推动力和城乡居民大病保险的逐一落地，这样的合作模式正如星星之火，有望在全国范围内蔓延开来。

    占地500平方米的病房内，30多张病床分四列一一摆放，20多位躺在病床上的病人，都在接受着相同的肾透析治疗——若非置身于太原市中心医院宽敞的肾透析病房，记者还不知道有如此“壮观”的就医场面。

    据该院副院长张静介绍，在山西省，慢性病患者中肾病患者的占比较高。如今，太原市中心医院在肾移植、肾透析、灌流等方面的医疗技术已经走在了全国的前列。

    记者眼前一位身形高大的中年男子，刚刚做完一次肾透析。若不是经医保科主任任艳萍介绍，记者难以相信，这位名叫徐俊平的患者已有26年的肾衰竭病史，前后不间断地接受了20多年的肾透析治疗。

    “以前走在马路上，别人都能看出我是病人，因为脸色发黑，自从2003年有了职工大病补充保险，报销额度提高了，可报销病种扩大了，新治疗技术放开了，我的身体状况明显好转，和正常人看起来没什么两样。”徐俊平告诉记者，如果不是因为太原市早在2003年就出台了城镇职工大病医疗补充保险(以下简称大病补充保险)，并且太原市医保中心与“商保承办人”——中国人寿太原市分公司近年来连续推出“扩大门诊报销慢性病病种、增加新型治疗技术、取消肾透析费用总额限制”等普惠措施，他的“生命质量”远远不是记者现在看到的这幅模样。

    引入商保承办人：

    十年前的“解放思想”

    像徐俊平这样享受大病补充保险的太原市参保职工，目前已经接近100万人。但是，到访太原之前，记者不曾设想过类似大病补充保险这样的“保本微利型”业务，能够让政府与同一位“商保承办人”整整合作了10年。

    在2003年以前，顺应最初的医改大潮，太原市城镇职工陆续纳入基本医疗保障体系，起初太原市城镇职工基本医疗保险报销封顶线设为2.4万元，这与全国其他地区并无明显差异。

    然而，参保职工中大病患者“看病贵”、“不敢看病”的难题，依然困扰着医保主管单位。虽然政府有意改善职工医保待遇，但现实中存在着两大难题：医保统筹基金规模有限，社保机构人员、网点等资源相对不足。

    “既然商业保险公司拥有网点多、人员多、专业性强等优势，我们在2003年大胆提出了一个设想：在基本医保的基础上，由参保职工及用人单位再掏一部分保费，交给保险公司来承办基本医保以上的大病补充保险，缓解政府管理压力，放大基金使用效率，大幅提高保障程度。”太原市人社局调研员、医保中心主任欧阳湘晋告诉记者。

    据他介绍，太原市医保主管单位向几家保险公司进行了邀标，经过多轮谈判与综合评估，中国人寿太原市分公司最终承办该项业务。在政府部门看来，中国人寿之所以最后胜出，一个重要的原因是其他保险公司对于这项从未涉足的业务“并没有充足的把握”。

    尽管拥有商业大病保险的诸多经验数据，对中国人寿太原市分公司来说，承办这项社保补充业务同样是“摸着石头过河”。自2003年起，太原市全体参保职工只需再缴纳60元保费，就可享受最高达10万元的大病补充保障。这部分保费由参保企业缴至医保中心，再由医保中心划拨给中国人寿，由中国人寿承保2.4万元至12.4万元之间的大病医疗风险，并且自负盈亏。

    就在太原市医保中心的三楼营业大厅，记者看到参保企业的工作人员陆陆续续来到医保中心与中国人寿合署办公的柜面，为职工报销大病补充保险承担的医疗费用。

    “经营好这项业务，关键在于医疗风险的管控能否到位，得益于医保中心的管理优势和自身的专业优势，我们双方在合作中向定点医院派驻代表，就医信息实时共享，并且基本医保费用结算推行"医院预付制"，由医院与患者实时结算，加强对定点医院医疗行为的管控。”中国人寿山西省分公司副总经理武建平对记者称，现在回过头看，这些做法为大病补充保险基金的合理使用和可持续运营奠定了重要基石。

    在今天看来，这一“政府主导、商保承办、合署办公、专业运作、自负盈亏”的合作模式，与2012年8月份国家六部委联合出台的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》的精神在多处地方“不谋而合”。只不过，这一在政府主导下引入“商保承办人”的合作模式，早在10年前已经率先运用于太原市参保职工身上。

    “这是政府解放思想的结果，是政企双方合力解决看病贵难题的可行路径。”武建平称，通过发挥商保机构在精算、网点、信息系统、账户管理、费用给付、组织效率等方面的优势，有效放大了基本医疗的保障效用，减轻政府增设人力及机构的压力，降低大病保险的运行成本，优化市场资源的合理配置。

    不仅如此，大病补充保险对职工保障程度的大幅度提升，带动了太原市大多数职工及其用人单位积极参保，有效扩大了医保覆盖面：承保单位由2003年的1018个扩大到2012年8000多个，承保人数由11.5万人增加至近100万人，大病补充保险保费由690万元增长到上亿元。

    三次提高封顶线：

    “动态调整”先行探路

    金姓患者，太原市电机五金厂一位57岁的退休女职工，又一名慢性肾病患者，连续15年接受肾透析治疗。从太原市医保中心个人结算信息调出的参保职工费用清单中，记者看到了这样一串数字：

    2004年，医疗总费用47517.33元，个人付费12473元，综合报销比例73.7%；

    2006年，医疗总费用55783.53元，个人付费10649元，综合报销比例达80.9%；

    2009年，医疗总费用85580.62元，个人付费14527元，综合报销比例达83%；

    2012年，医疗总费用92610.99元，个人付费13105元，综合报销比例达85.8%。

    不难看出，自2003年参加职工大病补充保险之后，该患者的报销比例逐年提升，从2004年的73.7%提高到2012年的85.8%，个人付费逐年减少，显著降低了个人的医疗负担。

    原来，随着太原市城镇职工医保覆盖面的扩大，10年来职工参保人数连年递增，基本医保统筹基金的缴费规模随着工资水平上涨、参保人数增加而逐年增长。与此同时，医疗新技术广泛使用，参保职工的医疗消费能力持续提升，一并带来了医疗费用的持续上涨，基本医保“封顶线”有待提升。

    2009年，太原市城镇职工基本医保“封顶线”从原先的2.4万元调整至3.5万元，2010年再度上调至5万元，2011年进一步上调至8万元至今，保障程度稳步提升。

    “正是在基金出现结余、医疗费用持续上涨的背景下，有必要通过动态调整的机制提高参保职工的保障水平。”欧阳湘晋对记者称。

    恰恰因为如此，参保职工大病补充保险的起付线也一并水涨船高，即从2.4万元一路上调至8万元。在合作双方看来，这有效缓解了大病补充保险统筹基金的运行压力，对“商保承办人”可谓利好。原来，随着医保覆盖面扩大和医疗费用、药品价格在一段时期内高达两位数的增长，采用定额缴费办法的大病补充保险在2005年面临着较大压力。2006年，政企双方就调整缴费专门召开了听证会。

    “当时，我们几个参加听证会的职工代表都认为大病补充保险非常必要，同意提高缴费，并希望进一步提高保障程度。”作为当年参加听证会的一员，徐俊平如是告诉记者。

    由此，大病补充保险缴费标准由60元/人提高至96元/人。2009年，中国人寿上调大病补充保险“封顶线”：从2003年的10万元上调至16.5万元，医保待遇最高合计20万元；2010年再度上调至18万元，合计23万元；2011年进一步上调至32万元，合计40万元至今，进一步提高参保职工的保障水平。

    无独有偶。2012年8月，国家六部委联合发布惠及10亿城乡居民的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，基于“保本微利”的原则，该意见首次明确，要合理控制商保机构的盈利率，可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立起相应的“动态调整”机制。

    “如此看来，太原市医保中心和中国人寿10年来探路城镇职工大病保险的做法，已经基于基金盈亏平衡的考虑，以三次提高基本医保封顶线、大病补充保险起付线及封顶线的做法，先行探索出现实版的动态调整机制。”中国人寿太原分公司总经理张文庆称。

    引入新医疗技术：

    “生命质量”明显提升

    “显然，参保职工是最大的受益者。”据张静副院长介绍，该院呼吸科患者武守忠，2011年因患肺癌共发生20.5万元医疗费，结果，通过基本医保统筹基金报销了8万元，又通过大病补充保险报销了符合医保政策的10.4万元，最终个人付费仅为2.1万元，报销比例接近90%。

    而对于金姓患者老俩口而言，实施“动态调整”机制的大病补充保险带给他们的最大意义不仅仅在于个人付费大大减少，还在于新型医疗手段纳入医保政策之后，让他们“有条件”采用更加先进的治疗方案。

    “从2011年起，太原市医保中心和中国人寿针对我们这些长期肾透析病人放开了灌流政策，每两个月可报销一次费用。”据金姓患者的老伴介绍，原来每个月需要做一次灌流，全部都是自费，每次花费1260元，现在根据新的医保政策，每两个月可报销一次，每次报销比例是：在职职工报销85%，退休职工报销87%。

    据太原市中心医院介绍，如果慢性肾病患者透析时间较长，容易引发各种并发症。2011年，在医保中心和中国人寿的共同努力下，双方在医保政策中新增加如灌流这样的先进医疗手段，对于慢性肾病患者而言，这无疑是最大的福音。

    此外，太原市医保中心和中国人寿于2011年推出新的惠民政策：扩大门诊报销慢性病病种，在全国率先取消门诊病人肾透析费用的总额控制，增加透析药品种类，提高透析药品总额，不仅减轻大病患者的经济负担，更提高肾透析患者的“生命质量”。

    一系列惠民政策的推出，显然会在一定程度上抵消提高大病补充保险起付线给“商保承办人”带来的利好，加之医疗费用和药品价格的持续上涨，这项“普惠型”业务如何实现健康可持续运营，成为记者此行关注的焦点。

    “一句话，遇到盈利时，不放松对专业管理和优质服务的要求，遇到亏损时，避免简单退出的思路和做法，在取得政府支持和承保条件调整的同时，不断练好内功，实现这一民生保障项目的可持续发展。”中国人寿健康保险部副总经理孙志军称，作为一项政府主导、保险公司承办的准政策性业务，职工大病补充保险事关百姓医疗保障利益，事关多层次医疗保障体系的建立和完善，事关保险业风险管理和经济补偿职能的发挥，也事关企业乃至行业的市场信誉和社会形象，作为具体承办人，中国人寿下一步将重点加强对定点医院的管理，提升理赔服务，优化支付结算手段，坚持专业化经营导向，做好持续经营、持久作战的准备。

    数据显示，10年来，太原市城镇职工大病医疗保险的受益人次由2003年的374人次/年增长到4363人次/年，给付金额由2003年的419.81万元/年增长到8180.05万元/年，中国人寿承担的风险保额由114.90亿元/年提升到3176亿元/年，件均赔付由1.12万元提高到2.33万元，累计为3.99万人次报销了高达6.22亿元的大病医疗费用，在总体上保持收支平衡经营态势的同时，让大病患者的个人付费越来越少，让大病患者的“生命质量”越来越高。

    

（责任编辑：马欣）