国务院医改办副主任徐善长在中国网访谈时提到:大病保险制度所指的大病“不是一个医学上病种的概念”。而是指当城镇居民、农民当年个人负担医疗费用分别达到当地城镇居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入时,就会发生灾难性医疗支出,就可能会导致因病致贫返贫。此时,大病保险制度发挥作用,对城乡居民的高额医疗费用进行合理的报销。
另外,纳入大病保障的20种疾病:儿童白血病、先心病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌。
当地就诊 :在当地定点医院就诊患者,填写《重大疾病报销审批表》,报参保所在地社会保险经办机构审批。需经参保所在地社会保险经办机构审核、批准。
结算方式为:个人负担部分,由个人直接支付给医院;基本医疗保险统筹基金支付部分,由社会保险经办机构与定点医院按年度结算。基本医疗保险统筹基金支付的重大疾病医疗费,由定点医院单独建账。
外地就诊 :外地就诊的应填写《重大疾病异地就医报销审批表》,向参保所在地社会保险经办机构提出申请。需要经参保所在地社会保险经办机构审核、批准。
医疗费用:由基本医疗保险统筹基金支付部分,先由个人垫付,再凭有关票据、证明材料,向参保所在地社会保险经办机构申报结算。
概念:
基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分,是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它是按照用人单位和职工的承受能力来确定大家的基本医疗保障水平。
大病医疗统筹制度属于基本医疗保险的补充形式。采取“互助互济,风险共担;保证基本医疗,克服浪费;国家、企业、个人三者合理负担。”的原则,实行基金制度。
费用缴纳:
基本医疗保险是医疗保障体系的基础,实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则,基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。
大病保险的基金来源于原有的医保基金的结余,而且交给商业保险机构来管理,采取向商业保险机构购买大病保险的方式。大病医疗统筹费由用人单位与参保人员共同缴纳。其中职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的,属于大病医疗费统筹范围。
报销方式:
基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围,分别核算。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用,按照本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准报销。
大病医疗费统筹基金支付医疗费用,采取分档计算,累加支付的办法。医疗费用支付金额为2000元以上的部分,具体标准如下:2000元以上5000元以下的部分支付90%;5000元以上1万元以下的部分支付85%;1万元以上3万元以下的部分支付80%;3万元以上5万元以下的部分支付85%;5万元以上的部分支付90%。
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