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重大疾病保险能保多大 理赔尺度将略微放宽

打印本稿】 【进入论坛】 【推荐朋友】 【关闭窗口 2006年08月16日 13:54
    近日,一位姓李的先生要买保险,发现有关索赔在生活中很难实现,比如,关于糖尿病人的理赔条件是,必须当心脏发生损害时才能得到理赔,但这只是糖尿病可能引发的诸多病症中的一种,与糖尿病并无必然联系。另一位从国外回来的穆女士也对中国的保险业颇有怨言,认为其服务、理赔很多方面都不到位。

    而据统计显示,自1988年以来,我国医疗费用每年以20%的速度递增,支出增幅高居市民各项消费支出之首。目前,重大疾病保险已成为寿险中销量仅次于分红险的第二大类险种,占据寿险市场30%多的市场份额。为何重大疾病保险有着如此庞大的投资人群,有着相当完善的机构,却令众多消费者如此不满?

    读不懂的条款

    我国保险条款中汇集了大量的专业词汇,严重阻碍了消费者对保险条款的准确理解。在保险合同的条款释义中,解释原有专业词汇的时候又有新的专业词汇出现,解释起不到应有的作用。比如在对“不可抗力”进行解释的时候,多数条款都解释成“不能预见,不能避免并不能克服的客观情况”,这一解释都是用了书面语,“不可预见”,“客观情况”,这些用语虽然严密,但对于消费者,有多少人能够准确理解呢?

    另外,保险条款中繁琐冗长的语句也给消费者的理解带来不少麻烦。比如,在某重大疾病保险条款的保险责任中写道:被保险人在本合同生效(或复效)之日起一百八十日后初次发生,并经本公司制定或认可的医疗机构确诊患重大疾病(无论一种或几种)时,本公司按基本保额的两倍给付重大疾病保险金,本公司的重大疾病保险金给付责任即行终止。这一长句如果分为几个短句加以描述,在不失严密性基础上,对于阅读和理解岂不更加方便?业内人士分析说,由于目前国内精算水平的限制,国内重疾险条款设计几乎是直接翻译国外条款,仅作了简单修改。这也是导致条款不清的原因之一。

    理赔困难重重

    从保险公司来看,业内人士分析说,一方面,这是保险公司在规避风险,力图将经济损失降到最低的结果。目前商业保险的运作模式是由众多投保人分摊少数不幸人的损失,保险公司从中赚取“时间差”和“劳务费”,保险代理人又从保险购买者那里,赚得所交保费的30%~40%佣金。理赔多了,或是理赔太容易,必将面临巨大的风险及相应的经济损失;另一方面,我国商业保险公司的资金运用渠道相对匮乏,与国际保险业主要靠投资盈利的趋势相悖。所以,各大商业保险公司在未实现低水平、广覆盖的条件下,所谓重大疾病的保险,就难免含糊其词或被大打折扣,甚至有误导投保人之嫌。

    首都财经学院院长庹国柱也表示,投保人经常想当然,很少认真研读保险条款,结果误解保险的赔付标准。更严重的是,他们几乎都不重视注释部分,纠纷频发也就成了必然。例如,一般重疾险条款中要求,“急性心肌梗塞”必须有心肌酶素的异常增高作为诊断依据。某寿险公司相关人士举例说,有位客户在发病后未及时就诊,虽被诊断为“急性心肌梗塞”,却错过了查验心肌酶素的最佳时间,从而给理赔带来麻烦。如果客户能够事先了解一下合同对各种疾病的定义,在作购买决定时更慎重一些,理赔时遇到的麻烦事也就会少一些。

    霸王条款陷阱

    所谓“霸王条款”,就是一些经营者单方面制定的逃避法定义务、减免自身责任的不平等格式合同、通知、声明和店堂告示或者行业惯例等,限制消费者权利,严重侵害群众利益。这一行为在重大疾病保险中也不无存在。有些疾病虽然列入了保障范围之内,但条款对疾病的发生程度限制相当严格,到了条文中规定程度的患者一般已是重症中的重症,即便得到保险金也几乎没有机会生还,这类保障其实没有实际的意义。

    有专家举例说,按照某保险公司的儿童重大疾病保险的条款规定,今后一旦儿童患病,获得理赔的可能性微乎其微。比如脑膜炎一项,条款规定“病毒性脑膜炎除外”。但据有关专家介绍孩童所患脑膜炎大都为病毒性感染,细菌感染的可能性非常小。另外,目前通行的合同条款也存在问题。比如现在这个条款中仅列1~2种手术,但现实治疗却有了更新更适合的手术,为什么还用当时的标准来衡量呢?

    三方共赢

    虽然目前重大疾病保险产品有进一步改善的空间,但我们不能因噎废食,漠视我们所面临的风险。那么,如何保障重大疾病保险市场健康发展?

    庹国柱认为,投保人、保险公司、保监会等各方都应作出努力。

    在购买重大疾病险的时候,投保人要认真研读保险条款,不要误解保险的赔付标准,尤其要重视注释部分,要特别注意哪些疾病保险公司是可以赔偿的,哪些是不赔的,对于不懂的专业术语要多向保险公司咨询否则,一旦出了事,保单受益人将拿不到任何赔偿。而保险公司也要服务到位。

    目前,保监会已启动了保险条款通俗化工作,下发了《推进人身保险条款通俗化工作指导意见》,要求寿险公司在制定人身保险条款时,应该使得保险条款语言流畅、语句通顺、文字浅显易懂,对于条款中必须使用的专业术语,应用浅显的非专业语言进行解释。另外,日前记者从保监会网站获悉,历时近3个月的重大疾病行业标准定义征求意见稿已经出炉,保监会初步完成了26种重大疾病的标准定义,并划定重疾险产品必须包含的7-10种“核心疾病”。该规定有望从10月份开始全面实行。过去的重大疾病理赔尺度比较严苛,使人容易产生重疾险“保死不保生”的看法。随着新标准的统一,今后理赔尺度将略微放宽。
 
来源:中华工商时报