保险监管应促健康险发展发挥其多层次保障作用

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保险监管应促健康险发展发挥其多层次保障作用

　【进入论坛】　【推荐朋友】　【关闭窗口】 2007年12月26日 08:30

    从参与管理来看，商业保险发挥精算技术、专业人才、服务网络和风险管理等优势，按照自愿协商原则，接受政府或企业的委托，提供医疗基金管理、费用报销等第三方管理服务，收取一定管理费用，不承担医疗基金运行风险。如美国政府将MEDICARE与MEDICAID(均为政府举办的社保项目)的管理和赔付工作委托给蓝十字公司承担，从而节省政府成本，提高效率。

    二、实践经验

    在我国商业健康保险发展初期，产品种类比较单一，主要提供因意外伤害和疾病住院的医疗费用报销，体现为经济补偿功能，社会管理功能相对较弱。20多年来，商业保险业务规模快速增长，服务领域不断拓宽，市场体系日益完善，法律法规逐步健全，整体实力明显增强。尤其是十六大以来，保险业在保险功能理论与实践方面积极探索，不断发展。《国务院关于保险业改革发展的若干意见》明确提出，“保险具有经济补偿、资金融通和社会管理功能，是市场经济条件下风险管理的基本手段，是金融体系和社会保障体系的重要组成部分”。

    近年来，商业健康保险发挥经济补偿和社会管理功能，在健全医疗保障体系方面做了一系列的工作。

    在经济补偿功能方面：

    商业健康保险针对不同人群特点开发保险产品，通过医疗费用报销、住院津贴补助、病种定额补偿等多种形式，为个人及团体提供适宜的商业医疗保险服务，努力扩大覆盖面。到2006年底，我国已有46家寿险公司(包括人保健康、平安健康等四家专业健康保险公司)、36家财产险公司开展了商业健康保险业务，产品近千种，涵盖疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等四大类。2006年，全国健康保险保费收入达到376亿元，同比增长20%；赔款与给付支出124亿元，同比增长14%，一定程度上满足了人民群众对医疗保障的迫切需求。与此同时，保险监管部门不断加强制度建设，初步建立了偿付能力、公司治理结构和市场行为监管的现代保险监管体系，以公司治理和内控为基础、偿付能力为核心、现场检查为重要手段、资金运用监管为关键环节、保险保障基金为屏障，构筑了防范风险的五道防线，从事前防范、事中控制和事后化解三个环节，形成了防范化解风险的长效机制。2006年7月，标准普尔已将中国保险业评级前景从待定调整为正面。

    在社会管理功能方面：

    一是积极参与新型农村合作医疗[1]，创新运行机制。保险业参与新农合主要有基金型、契约型和混合型三种模式，主要在实施方案制定、提供审核报销服务、配合管控医疗行为等方面做好政府委托的管理服务。保险业参与新农合，建立了“征、管、监”相分离的运行机制[2]，加强了政府公共管理职能，节约了政府经办成本，有效控制了运行风险，提供方便快捷的管理服务，增强了参合农民的满意度，形成多方共赢的良好局面。如自2001年以来，江阴市政府一直将新农合委托给保险公司经办。2006年江阴市支付新农合管理费用300万元，据江阴市政府测算，不到政府成立专门机构直接办理成本的一半；2005年江阴农民人均住院医疗费用比2004年降低了410元，比周边地区平均低1100元左右；而全市医院医疗收入净增1.2亿元，医患纠纷也明显减少；5年来没有一起关于新农合方面的投诉。

    二是提供补充医疗保险，提高医疗保障水平。企业补充医疗保险本是商业保险的主要发展空间和服务领域。1998年国务院44号文件规定，“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业保险途径解决”。但实践中，社保机构在举办基本医疗保险的同时，又通过行政手段强制举办企业大额补充医疗保险(《北京市基本医疗保险规定》就明确规定了企业大额互助医疗保险由社保机构经办)。目前，全国大部分地市级城市以及部分县级城市建立了大额补充医疗保险，绝大部分是社保机构自办自营，也有部分地区由社保机构统一征缴保险费后，通过委托管理或整体转包的形式，引入商业保险公司经营。商业保险的参与，改善了补充医疗保险制度的效率，降低了企业和职工的保费负担，提高了医疗保障水平。2007年上半年，18家保险公司在23个省、自治区的636个县(市、区)开展了城镇职工补充医疗保险业务，参保人数2425万人，基金规模20.1亿元，支付赔款10.9亿元。

    三是探索低保人群医疗保险，创新医疗救助模式。城乡医疗救助是解决低收入家庭医疗保障问题的重要途径。商业保险在新疆伊犁、辽宁锦州等地区，接受政府委托，开展了低保人群医疗保险，探索了为低保人群提供医疗保障的新途径，创建了“政府投保、民政管理、商业运作”的医疗救助模式。通过引入市场机制，实现了社会救助与商业保险的有效结合，降低政府实施医疗救助的管理成本，提高医疗救助资金的使用效率。2007年上半年，8家保险公司在9个省、自治区的42个县(市、区)开展医疗救助，参保人数214万人，保费收入5768万元，支付赔款2215万元。

来源：中国保监会

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