“用中国式办法解决好医改这个世界性难题。”在昨日举行的十二届全国人大二次会议开幕式上，李克强总理在政府工作报告中提到，“在全国推行城乡大病保险”。这是马年以来，作为医疗改革体系一环的大病保险第二次进入国民视野。
全国政协委员、中国人寿保险（集团）原总裁杨超在接受《证券日报》记者采访时表示，改革开放30多年来，商业保险如何作为一种有效的补充来支持社会保障事业这个问题依然没有得到彻底解决。国家近些年已经出台了很多政策，目的就是让商业保险一步步地跟上去，而大病保险政策的出台，对解决城乡居民的后顾之忧有重要作用。
公开信息显示，截至去年上半年共有9家保险公司参与了大病医保业务，中国人寿、中国人保、太保寿险、太平人寿、阳光人寿、新华保险等公司在列。尽管部分公司以“敏感”为由婉拒了《证券日报》记者关于大病保险业务的采访，记者还是得到了多数公司的回复。
27个省份试点
覆盖2.9亿人
自2012年8月国家发改委等六部委联合下发大病保险指导意见以来的一年半中，大病保险已在国内27个省份、130多个城市得到试点，覆盖城乡居民2.9亿人。而截至2013年8月底，大病保险已累计补偿金额6.3亿元。
总体上看，保险行业开展大病保险工作取得了初步成效：一是大病保险减轻了参保群众高额医疗费用负担；据有关部门对已经启动实施的44个试点城市运行情况分析，参保群众政策范围内住院费用支付比例普遍提高12%以上。二是提高了医保基金的使用效率，扩大了保障功能。三是降低了医保经办成本，提升了医保的经办服务效率和能力。
“自2010年开始和各地政府合作大病医疗保险项目以来，阳光累计承保保费4900万元，累计赔款支出约4150万元。”阳光人寿书面答复本报称，截至目前，该公司已与河北、湖北、吉林、河南、山东等多个地区的政府相关部门合作，为近一百万人提供大病保险服务。
人保健康称，其在2013年共承保大病保险项目28个，服务城乡居民近3600万人，覆盖广东、安徽、云南、陕西、江苏、辽宁、福建等11个省的28个地市。日前，该公司还最新中标了大连市大病保险项目。
截至到目前，太保寿险已累计在8个省、20个地市与地方政府主管部门签约开展大病保险承办服务工作，覆盖人口1800多万。2013年，该公司累计为40300多人次支付1.18亿元大病保险赔款。2月13日，太保寿险中标秦皇岛新农合大病保险，为秦皇岛190万人提供大病保险服务。
而中国人寿的半年报显示，2013年上半年，其在多个省、市、区中标大病保险业务，大病保险业务收入为12.68亿元，提取保险合同准备金共计11.57亿元，利润总额为-0.75亿元。
同时，除了地方政府主导的形式外，商业保险公司参与大病保险项目还进行了公益的试探。如在“中国乡村儿童大病医保”公益项目中，新华保险通过竞标为湖北鹤峰、湖南古丈、云南省漾濞三个国家级贫困县共计六万余名乡村儿童提供了保险保障。在此过程中，新华保险得以在大病保险模型设计、产品类型、服务流程、对接社保系统等方面进行了探索。
赔付多数不封顶
宁波设50万元限额
在抢抓大病保险政策机遇的过程中，人保健康先后探索形成了“湛江模式”、“太仓模式”、“平谷模式”等具有代表性的模式。这些模式结合当地实际设定筹资标准，赔付标准不同，有的设置最高报销额度，有的采取赔付不设封顶线的方式。
《证券日报》记者梳理大连、甘肃、吉林、宁波、青海等地的大病保险方案发现，筹资标准存在较大差距，最低为15元，最高达到350元；赔付标准和比例也各有不同。
阳光人寿在大病保险业务上打造了被广泛认可的“襄阳模式”。具体做法是由襄阳当地医保基金筹资，筹资标准为每人20元，只要患病支付合理费用超过3万元，超出部分将由阳光人寿按一定的比例支付，公司支付设封顶线，为9万元。也就是说，患者出院时结算自费部分，然后由定点医疗机构来进行结算，3万元之内的其他部分由社保来承担，3万-9万元部分由保险公司来支付60%-65%。
筹资标准上，多数地区参保人员每人每年保费从15元至50元不等，而扬州、连云港等地新农合大病保险的人均最低筹资标准则为350元。大连市从2013年1月1日启动的新农合大病保险筹资标准为每人每年保费15元，从新农合基金专户统一支取。甘肃省4月份出台方案显示，大病保险资金实行省级统筹，2013年统一标准为每年人均保费30元。在全国率先实现了省级统筹的吉林省新农合大病保险按人均保费50元的标准筹集保费。自2012年12月1日起在全省全面铺开大病保险的青海省，保险资金从城乡居民医保基金中划转，标准为每年人均50元。
而在赔付标准及比例上，各地区也不尽相同。宁波市大病保险实行赔付封顶，最高补偿限额为50万元，宁波是少数设置赔付限额的地区。其他地区大多不设封顶线。
如大连市的新农合大病保险赔付标准为起付线1.5万元，赔付比例50%。甘肃省参保人员个人自负部分达到5000元的纳入大病保险，报销比例分段递增。青海与甘肃类似，全省参保参合城乡居民的住院医疗费用按现行医保政策规定报销后，个人自负部分达到5000元以上时，统一纳入到大病医疗保险保障范畴，按实际发生的医疗费用进行全额报销；青海按照“基本医保+大病医疗保险+医疗救助”的方式，将使城乡居民住院费用实际支付比例达到80%，民政救助对象住院费用实际支付比例达到90%。
扬州和连云港的大病保险赔付方式近似。扬州大病患者在基本医保报销后，仍需个人负担的合理医疗费用，再给予实际报销50%以上。连云港参保人群在基本医保报销的基础上，对超过起付线以上的部分，按照规定比例再进行报销，且报销比例不低于50%。
此外，对盈亏进行的风险调节机制在部分地区大病保险方案中也有所体现。如大连市的新农合大病保险明确保险公司坚持收支平衡、保本微利原则，经办大病保险利润率不超过5%，成本率不超过10%，设立风险调节机制平衡年度盈亏。甘肃省按照收支平衡、保本微利的原则，建立风险调节和动态调整机制。宁波市明确风险调节机制，在合同中对政策性亏损及超额结余调整机制进行约定。青海遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，对政策性亏损建立相应的动态调整机制。商业保险机构运行成本及盈利超过保险合同规定的部分将划转到省级医保经办机构，建立大病风险调节基金，大病保险资金的利息也将纳入大病风险调节基金。
险企呼唤有序竞争
期待适度经营空间
对于大病保险业务实施过程中是否遇到一些困难，接受采访的保险公司纷纷直言，人保集团董事长吴焰的提案代表了其意见。吴焰在《关于促进城乡居民大病保险可持续开展的提案》中提出大病保险在试点过程中也存在四大问题，并提出相应建议，包括完善大病保险的双向调节机制，科学确定统筹层次、有效提高医保基金的效能，合理提高大病保险的筹资标准，注重引入市场机制参与医疗风险管理。
除了吴焰的上述建议外，还有保险公司提出了其他政策建议。
如阳光人寿还对政策提出了两点期待：一是期待在项目运作过程中，政府部门要给商业保险公司预留适度的经营空间，切实落实“保本微利，共担风险”，建立动态的调整机制。二是期待保险监管部门进一步强化监督管理，使保险公司在健康、有序的范围内参与竞争，避免业务过于集中，影响服务水平的提高和服务模式的创新。
“对于一个省市而言，建议鼓励市场主体适度分散，选择多家保险公司共同经营，通过引入竞争机制，提高整体服务质量。”阳光人寿相关负责人表示。
人保健康相关负责人也表示，保险公司之间应坚决避免非理性低价竞争，将竞争的重点由价格竞争转向服务竞争，形成适度、有序竞争的良性发展格局。同时，保险公司必须坚持专业管理、规范运作，持续提升自身的专业服务能力；必须自觉将大病保险纳入自身发展规划统筹考虑，将经济效益和社会效益有机结合起来，坚持“收支平衡、保本微利”的原则，实现长期稳健经营。
此外，人保健康上述负责人还认为，大病保险是我国医疗保障体制的重大改革，对政府和保险公司都是一个全新的挑战。特别是在各地医保政策、经办能力、财政状况存在巨大差异的国情下，不存在适宜所有地方的模式做法，必须将改革创新作为持续推进大病保险工作的强大动力。
见习记者 刘敬元（本报记者徐天晓对本文亦有贡献）
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