随着医保覆盖面的全民扩容，医保基金支付压力持续增大，各种违法违规套取医保基金的现象较为突出，原有的医保管理方式在适应目前医保基金结算和监管等方面显得乏力。有鉴于此，杭州、湛江等地建立并依托“医保基金智能管理平台”，创新医保监管方式，遏制了骗保、欺诈等多年根治不愈的医保乱象，同时对“过度医疗”“大处方”等筑起了“规则筛查”大网，使医保作为撬动公立医院改革、药品流通体制改革的支点作用初显。
医保覆盖面扩容监管面临挑战
随着医保覆盖面的全民扩容，一方面医保基金支出压力增大，另一方面各种违法违规套取医保基金的问题较为突出。记者调研发现，原有的医疗保险管理手段在适应目前医保基金结算和监管等方面显得乏力，医保监管方式亟待进一步创新。
“目前医保监管的主要矛盾是能力与发展跟不上。”浙江省人社厅医保处处长胡长恩说，浙江省医保管理机构与编制按500万参保人数设置，但截至去年，浙江省归属人保部门的医保参保人数达到近4000万人。
医保扩容后城镇参保人数趋于稳定，筹资增速明显下降，医保基金支出压力增大。根据财政部公布的2013年社保基金预算编制情况，2013年全国城镇职工基本医保基金收入预计达6189亿元，同比增长11.2%，低于过去五年20%左右的平均增速。
在医保基金支出压力日增的情况下，一些地区不同程度存在着过度诊疗、重复用药等过度医疗服务行为，以及冒名、虚假就医、挂床、分解住院、刷卡套现、倒卖药品等医保欺诈违规行为。
复旦大学社保研究中心研究员封进认为，医院和医保结算费用是后付制，医生主导费用有牟利冲动，是当下过度诊疗的主要原因。医保覆盖后，患者因为能报销，也就会更多地去看病。这些都会导致医保费用支出不合理增长，给医保基金带来风险。
对于侵蚀医保基金安全的行为，据一些业内人士反映，医院方面主要表现为：要求病人办理“假出院”手续或让未达到出院标准的病人出院，简单机械地限制病人住院天数；限制慢性病人用药、不配备病人治疗必需药品；过度使用医保范围外的药品、诊疗项目、服务设施；甚至通过各种方式要求参保人员自费承担医保范围内的药品等问题。
在患者方面，杭州、湛江等地医保工作人员反映，除有明显作案意图的骗保、套保行为之外，还存在人为超量开药“挂床住院”等多种方式。甚至在部分地区还出现了个别农民利用熟人、亲戚关系借用他人的医保证件，伪造虚假医疗手续报销。
记者调研发现，大多数地区还在沿用按项目付费的后付制医保支付方式，最大的弊端在于无法约束医疗服务提供者诱导参保人购买服务的行为，从而导致医疗费用居高不下。一些业内人士认为，当前医保覆盖面不断扩大，监管机制却没有相应跟进完善，导致骗保、套保者有恃无恐、“灰色利益链”延伸固化，而医保部门取证难度大，执法手段还是依靠现场检查。
构建全新监管体系构筑“大网”规范诊疗
适应症审核、阶梯用药审核、用法用量审核、重复用药审核、安全用药审核、大型检查阳性率、抗生素合理应用……一系列围绕“处方即时审核”为中心的医保监管体制机制建设，正在杭州、湛江等地悄然展开，其抓手是全面推行“医保基金智能管理系统”。
这一系统对定点医疗机构上传的全部医疗费用单据和明细项目数据进行比对、筛选，通过“报销规则”的应用，排查不符合医保支付规定、需要人工进一步核查的费用明细；通过“临床规则”的应用，协助排查日常诊疗和用药的合理性选用问题。
目前，杭州实施的规则为38个，其中，34个为“报销规则”，4个为“临床规则”。“报销规则”主要是杭州市医保政策、三大医保报销目录，诸如定点医疗机构医疗保险住院次均费用、平均住院天数、日均费用、药品费用占总费用的比例、自费费用占总费用比例、住院次均费用的关键指标。
杭州市医保信息中心负责人说，按照“报销规则”，对于参保人员频繁取药、提前取药、门诊频次异常等，超过限定疗程、医用材料与治疗项目不符合等现象，系统都会发现。
“临床规则”是以临床医学经验来审核每一份治疗方案。从药品、诊疗项目、材料的适应症限制、性别年龄用药、诊疗用药禁忌限制、病种常规诊疗及用药剂量限制等方面，进行医疗服务监控。
杭州医保部门负责人表示，该系统借鉴了国际上尤其是美国、加拿大近30年的先进经验和积累，结合本地区医保、医药等政策，旨在通过提高医保管理机构的单据审核效率。
“我们现在能做到对每一份处方进行实时审核。”杭州市医保信息中心有关人士表示，杭州试行的医保智能审核系统，能对海量报销单据进行智能化的逐单审核，尤其是对相对复杂的住院医疗行为和隐蔽比较深的欺诈违规行为，能够快速便捷的识别和自动智能审核，节约了大量的人力物力。
目前，新监管方式的效果已显现。杭州市医保局局长谢道溥说：“9个多月 来 ，重 复 用 药 的 问 题 单 据 减 少45.8%，中药饮片超量的问题单据减少81.5%，说明新的审核系统起作用了，最终节约了医保基金支出。”
杭州、湛江医保试图构建全新的监管系统，动力来自于全国医保“扩面”后的监管压力。“我们能做到对每一份处方进行实时审核和扣费。”杭州市医保信息中心有关人士表示，杭州试行的医保智能审核系统，能对海量报销单据进行智能化的逐单审核，尤其是对相对复杂的住院医疗行为和隐蔽比较深的欺诈违规行为，能够快速便捷的识别和自动智能审核，节约了大量人力物力。
成为撬动公立医院与药品流通体制改革支点
杭州、湛江等地探索运用新的医保监管方式，提升了医保基金使用效率和规范医疗服务，得到专家学者、医生和医保人员的认可。郑州、海口、荆州、武汉等地区也开始逐步试点实施。一些专家认为，此项试点作为撬动公立医院改革、药品流通体制改革的支点作用明显，具有在全国进一步推广的借鉴意义。
一是，强化医保监控引导医疗机构主动控制成本。杭州、湛江、海口等地的医保部门的负责人表示，正因为有了专业和技术手段方式，医保部门可以有理有据地对医院诊疗行为进行规范与引导。
二是，有助建立“谈判”机制，合理划分医保“蛋糕”。使医保公共预算制度更加“公开、透明”，推动形成医师协会、医疗机构协会的广泛参与的“谈判”机制。
三是医保对医疗数据信息进行研发分析仍需强化。医保经办部门人员通过运用医保的智能监管系统，既提高审核效率，又增强医疗服务经验积累、数据精细统计等专业化监管能力，使智能化医保基金监控管理落到实处。
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