大病保险推行以来,商业保险机构纷纷参与竞标,积累了一定的操作经验,为持续扩大保障范围、提升服务质量打下了良好基础。商业保险公司普遍看好大病保险发展前景,希望政府能在角色定位、操作流程、使用效能等方面进一步完善制度设计,着力消除大病保险领域的“隐形门槛”。但是,三大困惑对有意参与大病保险的商业保险公司来说仍然待解。

　　发挥作用像“鲶鱼”还是“咸鱼”?

　　据中国保险监督管理委员会统计,今年上半年,9家保险公司在20个省84个统筹地区承办大病保险,覆盖2.1亿人,保费收入44亿元,其中中国人寿、人保财险和人保健康3家公司占90%的业务量。

　　六部委文件要求:遵循收支平衡、保本微利原则,合理控制商业保险机构盈利率。但一些地方没有按要求建立或完善对超额结余及政策性亏损相应的动态调整机制,保险公司“赔本赚吆喝”难以长久。

　　商业保险公司反映,有些地方在大病保险招投标时过于注重报价而忽视综合服务、理赔能力,出现压低报价、盲目降低起付线、提高甚至不设封顶线的现象。商业保险公司认为,招投标不切实际、政企对接不通畅等障碍难以推动大病保险的良性发展。

　　中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司国际保险部陈小跃认为,大病保险的价格是在对商业保险机构的招标中形成的,若价格过低,保险公司就容易出现亏损,降低经营的可持续性。若价格过高,企业利润就会横溢,公共财政和百姓福利势必减少,保险公司也会放松改进服务和管理的动力。

　　“大病治疗费用高、盈利率制定偏低,而且没有建立公平的风险调节机制,这‘一高一低’就严重挤压了保险公司的生存空间,非但发挥不了‘鲶鱼效应’,还有可能变成当做摆设的‘咸鱼’。”阳光人寿保险股份有限公司助理总裁龚刚坦言。

　　角色定位是“帮手”还是“接手”?

　　尽管相关文件要求商业保险公司加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接,但现实情况是,受困于现行管理体制,公益性的基本医疗保险与商业化的大病保险模式之间的衔接遇到诸多难题。

　　商业保险公司反映较为突出的是,公司、政府、医院三方在责、权、利上明显不对等,由此产生角色困惑:是在“保本微利”原则下做好政府大病保险的“帮手”,还是政府甩掉群众高额医疗费用“包袱”的“接手”。

　　龚刚说,在大病保险运营过程中,一些地方仅仅想把“包袱”留给保险公司,使他们面临缴纳巨额保证金、数据不共享、风险调节机制不健全等苛刻条件。

　　《经济参考报》记者了解到,一些地方大病保险方案声称没有既往数据,或是不愿意提供、不能准确提供。部分地区对大病保险市场准入设置很高门槛,有些地方对大病保险筹资标准、保险公司经营成本和盈余的设定偏低甚至苛刻,难以覆盖保险公司经营成本。

　　中国人寿青海省分公司健康保险部总经理史绍文介绍,目前保险公司与政府医保管理部门之间衔接难最突出的是基础数据连接问题,由于受到部门利益影响,在推行“一站式”即时结报服务过程中,医院和医保部门总是找种种理由不允许商业保险公司与自己的系统联网。

　　由于衔接渠道不通畅,医疗事件监控存在缺位也是大病保险推进缓慢的硬伤之一。陈小跃说,长久以来,医疗服务与保险服务是一个相对独立的过程,保险公司游离于就医事件的整个核心过程之外,这就产生了费用监控的“盲区”,经营风险不言而喻。

　　医改“敲门砖”还是“绊脚石”?

　　保险业界认为,按照“保本微利”原则,各个保险公司对于初期出现亏损有准备,但也希望有一个保底机制。同时,政府更应消除对待商业保险公司的种种壁垒,共同打造推进医改的“敲门砖”,而非“绊脚石”。

　　专家认为,从保险行业自身看,还存在人才准备不足,基础数据缺失,部分公司抓保费为主、存在恶性竞争等问题。一些保险公司不能满足社保部门关于简化报销手续、确保群众方便的要求,缺乏从社保补充保费的征收、医疗服务及监管、补充保险医疗赔款发放的“一站式”服务,这都影响大病保险的推进。

　　在大病保险招标中,有的地方政府并没有合理划定价格浮动限阈,以往商业保险招标过程中常见的“价优者得”的潜规则复制在大病保险招投标中,导致在市场化中出现压价抬价投标的恶性竞争。

　　“一些效益不好、经营管理不科学的商业保险机构采取价格战,造成‘劣币逐驱良币’,会导致保险公司入不敷出,出现拒赔行为。”中国保险学会负责人姚庆海认为,这种情况下,商业保险公司难以起到医改“敲门砖”的作用。