第一章总则
第一条为进一步加强和规范医疗保险定点医疗机构管理，建立诚信医保体系，根据《关于开展城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作的意见》(劳社险中心函〔2004〕58号)和我市医疗保险相关规定，结合我市实际制定本办法。
第二条定点医疗机构实行信用等级评定是以定点医疗机构及相关人员遵守医疗保险法规和履行医疗服务协议情况为主要依据，通过评估确定定点医疗机构AAA、AA、A和B四个信用等级，并实施分类管理的工作过程。
第三条定点医疗机构实行信用等级的评定，按定点医疗机构的类别和等级，在同一定点类别和相同等级的范围内开展，以依法、公正、公开为原则，按照统一的内容、标准和程序进行。
第二章评定内容与标准
第四条本办法适用于与社会保险经办机构签订医疗保险协议的医疗单位，所有定点医疗机构均应适用本办法参加评定。
定点医疗机构必须将信用等级评定标牌挂于醒目位置，以引导参保人就医。
第五条定点医疗机构信用等级评定以贯彻落实医疗保险政策和诚意履行医疗保险协议为主要内容，重点考察定点医疗机构如下几个方面：
(一)基础管理(二)服务管理(三)用药管理(四)诊疗项目管理
第六条社会保险经办机构制定并公布《深圳市医疗保险定点医疗机构信用等级评定标准》(以下简称评定标准)，作为对定点医疗机构考核的统一标准。
第七条信用等级评定按评定标准确定分值，在同一定点类别和相同等级的范围内按分值高低进行排序，分值排在前1-2名的为AAA级定点医疗机构；分值排在后1-2名的为B级定点医疗机构；除AAA级和B级外，其余的定点医疗机构，前2/3为AA级定点医疗机构，后1/3为A级定点医疗机构。
AAA级定点医疗机构的评定分值最少需在总评分标准的90%以上，若在一个评定年度内没有达到AAA级评定标准的，可以缺位。
第八条对定点医疗机构评定分值分配为：
(一)参保人的评分占30%。向各定点医疗机构的门诊参保人、住院参保人分别发放《参保人对深圳市社会医疗保险服务满意度问卷调查表》各100-200份，并回收调查表，根据《深圳市社会医疗保险服务满意度问卷调查表评分标准》，评分并统计。
(二)市社会保险经办机构的评分占70%。根据《深圳市医疗保险定点医疗机构信用等级评定标准》评分。
第九条定点医疗机构在日常服务中出现重大违规行为，或媒体披露后经社保机构查实的重大违规行为，在评定中直接确定为B级。
第十条定点医疗机构所属科室、医生、社康的行为视为定点医疗机构的行为。
第三章评定组织与程序
第十一条设立定点医疗机构信用等级评定工作委员会作为评定工作的最高评定机关，委员会成员由社会保险经办机构、医院医保管理人员和医保专家代表组成。
第十二条医疗机构信用等级评定分为公布标准、考核、评定、公布和管理等各项工作环节，并结合定点医疗机构全年的信用情况进行评定。
(一)考核：信用等级考核以年终综合考评为基础，采取联合检查的形式，全市同时进行，分组按评定标准确定信用等级评定基础分。
(二)评定：对信用情况进行全面评价，依据评定标准，以考核结果为基础，在充分考虑参保人员就诊率、住院率和服务满意率等指标的基础上，纳入随机检查、专项检查和季度检查，以及有效投诉情况进行评定。
(三)公布：社会保险经办机构通过媒体向社会公布。
(四)管理：医疗保险经办机构对获得不同医疗机构信用等级的医疗机构，实施等级管理。 |
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